목격자진술서

인적 사항	성 명	김 민 수	주민등록번호	남□여□
	주 소	경기도 의왕시-------

사고 당일 업무	지하 2층 설비 배관작업 중이었음.
본인(김민수)는 지하 2층 설비 배관작업을 하고 있었고 근처에서 비명 소리가 났음. 당시 안전관리자가(장영식과장)이 사고를 목격하여 즉시 사고자 상태 확인 후 119 신고 후 "추락사고 발생했음"이라는 상황전파가 있었고 119구급대 도착. 안전관리자(장영식과장)과 함께 병원으로 이송되는 것을 보았습니다.
위의 진술 내용에 허위가 없음을 확인합니다. 2023 년 1월 17일 소속 가나설비 직종 설비 성명 김 민 수 (인)
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관리감독자 진술서

인적 사항	성 명		주민등록번호	남□여□
	주 소		연락처

작업 사항	재해자가 하던일
	관리감독자가 하던일
위의 진술 내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (인)
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재해자진술서

인적 사항	성 명	김 철 수	주민등록번호	남□여□
	주 소	인천광역시 -----
	직계가족	이미영(아내)	연락처	010-5678-1234

작업 사항	사고 당시 하던 일	지하 2층 집수정에서 사다리를 이용하여 방수 작업하였음.
2023년 1월17일 목요일 오후 2시 30분경에 청라빌딩 신축공사현장 지하 2층 집수정 내부에서 방수작업을 하기 위해 본인이 성아건설사무실에서 있는 사다리를 가지고 와서 집수정 내부에 설치하고 하부로 이동하던 중 바닥으로 추락하였습니다. 추락 시 비명을 질렀고 안전관리자 장영식과장이 본인을 발견 후 의식 여부와 부상 상태등을 확인하고 119차량으로 인하대병원 응급실에 갔음.
위의 진술 내용에 허위가 없음을 확인합니다. 2023 년 1월 17일 소속 직종 성명 (인)
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사  고  사  진  대  지

사고일시		사고장소
내용
내용

㈜ 1. 제3자가 사고발생경위를 설명할 수 있도록 규격, 거리, 무게, 부피등을 상세히

표시할 것.

2. 필히 사진을 첨부하고 가능하면 안전표지판 및 사고 예방 조치사항이 함께 나오도록       촬영할 것.

사고관련자(장비및가해자) 진술서

인적 사항	성 명		주민등록번호	남□여□
	주 소		연락처

작업 사항	사고당일하던일
	사고당시하던일
사고관련내용(구체적으로자세히기록)
위의 진술내용에 허위가 없음을 확인합니다. 년 월 일 소속 직종 성명 (인)
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